Form cover
Page 1 of 6

FORM SKRINING DAN MONITORING LUKA DI APOTEK

Kegunaan dokumen: Dokumen ini memadukan alur keputusan klinis berbasis flowchart dengan checklist skrining, asesmen, tindakan, edukasi, monitoring, follow-up, dan persetujuan pasien. Format ini dirancang agar mudah digunakan saat pelayanan luka ringan di apotek tanpa menghilangkan informasi pada form awal.

A. IDENTITAS DAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Usia

Nomor Telepon

Tanggal Pemeriksaan

Nama Apotek

Nama Apoteker

Kontak Apotek

Riwayat Penyakit

Riwayat Obat Yang Digunakan

Status Imunisasi Tetanus

Faktor Resiko