Formulir Kejadian yang Tidak Diinginkan untuk Produk Healthcare (Adverse Reaction Form for Healthcare Product)

Mohon maaf atas ketidaknyamanan yang terjadi, mohon kesediaannya untuk melengkapi formulir berikut.

Silakan lengkapi data di bawah ini. Pastikan data diri kamu sesuai dan tidak perlu khawatir karena data diri kamu akan dijaga kerahasiaannya oleh Hansaplast dibawah naungan PT Beiersdorf Indonesia.

Nama Lengkap

Nomor WhatsApp

Mohon pastikan nomor WhatsApp yang kamu berikan benar dan milikmu sendiri ya, Sahabat Hansaplast.

Usia

Email

Jenis Kelamin

Detail Keluhan

Produk yang digunakan

Hansaplast Antiseptik Pembersih Luka

Hansaplast Salep Luka

Hansaplast Plester Kain Elastis

Hansaplast Aqua Protect

Hansaplast Plester Anak

Hansaplast Plester XL+

Hansaplast Rol Kain

Hansaplast Kasa Rol Elastis

Hansaplast Second Skin

No. Lot/Lot-Number

No. REF/REF-Number

Tanggal Kejadian Terjadi

Mengapa produk tersebut digunakan (cedera seperti terpotong, tergores, atau lainnya)?

Di mana produk tersebut diaplikasikan pada tubuh?

Berapa lama produk tersebut digunakan sebelum reaksi terjadi?

Mohon berikan waktu detail dengan informasi hari / jam / menit.

Jika berlaku, apakah produknya diganti selama masa perawatan?

Tidak

Jika ya, seberapa sering?

Apakah produk tersebut sudah pernah digunakan sebelumnya?

Apakah ada masalah dengan produk tersebut?

Tidak

Jika ya, mohon jelaskan detailnya

Di mana tepatnya reaksi tersebut terjadi?

Tolong jelaskan reaksi yang terjadi

Apakah Reaksinya difoto?

Tidak

Jika ya, bisakah Anda kirimkan fotonya kepada kami?

Size limit: 50 MB

Apakah Anda sudah berkonsultasi dengan dokter mengenai masalah ini?

Tidak

Jika ya, bisakah Anda memberi tahu kami diagnosisnya?

Apakah ada alergi yang diketahui?

Tidak

Jika ya, mohon berikan rinciannya

Apakah bersedia untuk mendapatkan informasi dari Hansaplast via WhatsApp?

Data yang diberikan yaitu data pribadi kamu untuk diproses oleh PT Beiersdorf, afiliasinya atau pihak ketiga lainnya yang bekerjasama dengan Beiersdorf. Dengan memilih “Ya,Setuju”, Anda setuju untuk mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, syarat dan ketentuan atas aktivitas penggunaan yang relevan, Kebijakan Privasi PT Beiersdorf termasuk semua perubahannya yang tercantum pada website https://bit.ly/KebijakanPrivasiHansaplastID dari waktu ke waktu

Data yang diberikan yaitu data pribadi kamu untuk diproses oleh PT Beiersdorf, afiliasinya atau pihak ketiga lainnya yang bekerjasama dengan Beiersdorf. Dengan memilih “Ya,Setuju”, Anda setuju untuk mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, syarat dan ketentuan atas aktivitas penggunaan yang relevan, Kebijakan Privasi PT Beiersdorf termasuk semua perubahannya yang tercantum pada website https://bit.ly/KebijakanPrivasiHansaplastID dari waktu ke waktu

Ya, Setuju